Ärzte unter Generalverdacht

Viele Ärzte klagen über unnötig harte und methodisch ungenügende Wirtschaftlichkeitsverfahren der Krankenversicherer und befürchten gar eine verdeckte Rationierung: Aus Furcht vor einem Verfahren biete der Arzt dem Patienten nicht die bestmögliche Therapie an.

 

Einfache Milchbüchleinrechnungen, wenig aussagekräftige Faktoren: So ist der Verdacht schnell zur Hand, Ärzte arbeiteten nicht wirtschaftlich.
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Wirksam, zweckmässig, wirtschaftlich – nach diesen Kriterien sollen Ärzte ihre Patienten behandeln. So will es das Krankenversicherungsgesetz KVG. Das ist durchaus im Interesse aller Beteiligten: Die Patienten wollen keine unnötigen Therapien. Und die Prämienzahler verlangen tiefe Gesundheitskosten, ebenso die Krankenversicherer.
Ob die Ärzte die sogenannten WZW-Kriterien einhalten, überprüft von Gesetzes wegen santésuisse, der Branchenverband der schweizerischen Krankenversicherer. Ein Arzt wird überprüft und kontaktiert, wenn die Kosten seiner Praxis pro Patient 30 Prozent oder mehr über dem Durchschnitt liegen. Kann der Arzt die hohen Abrechnungen nicht begründen oder senken, kommt es zu einer aussergerichtlichen Einigung oder zum Gang vor das Verwaltungsgericht. Unterliegt der beschuldigte Arzt, muss er die angeblich zu hohen Honorare zurückerstatten. Das kann ruinös sein: Es geht um Beträge von 10’000 bis 900’000 Franken.


Umstrittene Berechnungsmethode
Die Methode dieser Wirtschaftlichkeitsprüfung ist unter Ärzten stark umstritten. Zunächst die Berechnung an sich: santésuisse bezieht die Krankheitsanfälligkeit (Morbidität) der Patienten nicht darin ein, sondern lediglich ihr Alter und Geschlecht. Denn die Krankenkassen gehen von einem einfachen Modell aus: Frauen kosten mehr als Männer, alte Patienten mehr als junge. Je nach Patientenstamm kann diese verkürzte Betrachtungsweise die Statistik einer Praxis arg verfälschen. Weiter stört die Ärzte die Verfahrensweise. santésuisse verlangt von den verdächtigten Ärzten Daten, die schwer zu liefern sind. Und zuweilen klagen die Betroffenen, die Untersucher verhielten sich fast aggressiv.
Die Krankenversicherer setzen erhöhte Durchschnittskosten grundsätzlich mit Überarztung gleich. Diese Rechnung geht nicht auf. Peter Frutig, CEO des Trust-Centers Pontenova, nennt einige Gründe, zum Beispiel den Schweregrad einer Erkrankung wie Rheuma. Die Behandlung von zwei Patienten mit dieser Diagnose kann unterschiedliche Massnahmen und Medikamente erfordern. Beim einen Rheumapatienten werden modernste Heilmittel eingesetzt, während beim anderen die altbewährten Medikamente die bessere Wahl sind.
Ein weiterer Punkt betrifft die Selbstzahler. Je nach Franchise bezahlen die Patienten die ärztlichen Leistungen aus der eigenen Tasche. Sie geben ihre Rechnungen nicht an den Krankenversicherer weiter. Das beeinflusse die durchschnittlichen Kosten pro Patient und Praxis, erklärt Peter Frutig.


Der Arzt trägt die Beweislast
Ein grosser Teil der Verfahren kommt gar nicht vor das Verwaltungsgericht und es wird auch kein Vergleich angestrebt. In diesen Fällen konnten die Praxisinhaber beweisen, dass der Verdacht von santésuisse unbegründet war. Trotzdem muss ein unter Verdacht geratener Arzt alle negativen Auswirkungen tragen: den Zeitaufwand zur Vorbereitung seiner Verteidigung, die psychische Belastung eines drohenden Verfahrens und allenfalls eine Rufschädigung.
Um sich zu schützen, schliessen sich viele Ärzte einem Trust-Center an. Dieses sammelt in einem Datenpool Abrechnungen ärztlicher Leistungen. Mit Hilfe dieser Daten können die Zahlen von santésuisse plausibilisiert und Argumente zur Begründung höherer Kosten gefunden werden. Es gibt elf Trust-Center in der Schweiz, schweizweit speisen heute über 8’000 Praxen ihre Daten ein. Im Kanton Bern beispielsweise seien gut 70 Prozent der Ärzte einem Trust-Center angegliedert, sagt Peter Frutig. Er beobachtete im vergangenen Jahr eine markante Zunahme der WZW-Verfahren. «2015 meldeten sich fast doppelt so viele Ärzte mit Fragen zur Wirtschaftlichkeit beim Trust-Center Pontenova als im Jahr zuvor». Vor Gericht endeten aber nur wenige Fälle.

 

 

Gefahr einer verdeckten Rationierung
Die Angst der Ärzte vor einem Wirtschaftlichkeitsverfahren hat Auswirkungen auf die Behandlung der Patienten. Es könnte zu einer verdeckten Rationierung kommen, indem der Arzt einem Patienten ein günstigeres, aber weniger wirksames Medikament abgibt, um die Kosten tief zu halten. Und komplexe Fälle werden vielleicht eher direkt an den teureren Spezialisten weitergeleitet.
Politiker betonen gerne, sie wollen die medizinische Grundversorgung stärken. Das ist in Zeiten des Hausarztmangels auch angebracht. Mit breit gestreuten Verdächtigungen torpediert santésuisse aber diese Absicht. Auf diese Weise werden Hausärzte verunsichert und hinterfragen ihre Berufsausübung. Das ist weder im Sinne der Krankenversicherer noch der Patienten.

 

 

 

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