Ende der freien Arztwahl?

Schweizerinnen und Schweizer lassen sich nicht gerne vorschreiben, wer sie verarzten soll. Mit wuchtigen 76 Prozent Nein-Stimmen hat die Stimmbevölkerung im Juni 2012 die Managed-Care-Vorlage verworfen. Und im aktuellen «Gesundheitsmonitor 2017» des GfS-Forschungsinstituts sprechen sich 74 Prozent der Befragten für die Wahlfreiheit aus. Die Abschaffung der freien Arztwahl ist bei Patientinnen und Patienten seit Jahren nicht mehrheitsfähig.

Beharrliche Versicherer
So populär die freie Arztwahl bei den Versicherten ist, so umstritten ist sie bei den Versicherern. Grund: der Vertragszwang. Alle Ärztinnen und Ärzte mit anerkannten Diplomen und Berufsausübungsbewilligungen können grundsätzlich Praxen eröffnen und ihre Leistungen über die Grundversicherung abrechnen. Patientinnen und Patienten profitieren deshalb von einem einfachen Zugang zu medizinischen Leistungen. Mitte 2019 läuft die bisherige Zulassungssteuerung für die niedergelassene Ärzteschaft aus. Der bundesrätliche Entwurf, der gegenwärtig in Vernehmlassung ist, verschärft die Zulassung ganz im Sinne der Kassen. Ärztinnen und Ärzte wären künftig nicht mehr automatisch berechtigt, zulasten der Grundversicherung abzurechnen. Sie müssten ein formales Zulassungsverfahren durchlaufen. Ihre Gesuche würden von den Versicherern geprüft. Explizit beauftragt der Bundesrat die Versicherer mit der Schaffung einer entsprechenden Prüfstelle. Den Ärztinnen und Ärzten, die in die freie Praxis wechseln möchten, droht noch mehr Ungemach in Form einer zweijährigen Wartefrist. Der Bundesrat kann ihnen – trotz abgeschlossener Aus- und Weiterbildung – den Gang in die Praxis für mehrere Jahre verweigern.

Versicherer wählen aus
Für seine verschärfte Zulassung erntet der Bundesrat harsche Töne. Die ärztlichen Berufsorganisationen lehnen den Gesetzesentwurf strikte ab. Für die Konferenz der Kantonalen Ärztegesellschaften KKA ist die ausgebaute Doppelfunktion der Versicherer – Regulierer und Kostenträger – problematisch. Sie diktieren das medizinische Angebot, für dessen Leistungen sie vollumfänglich aufkommen. Deshalb fordert die KKA klare Zulassungskriterien und transparente Prüfungsverfahren. Sonst droht die Gefahr, dass die Versicherer Zulassungsgesuche bewusst hinauszögern. Als Kostenträger sind sie ja stets in Versuchung, das Versorgungsangebot zu verknappen. Die Folgen einer restriktiven Zulassungspraxis bekämen Patientinnen und Patienten unmittelbar zu spüren. Sie könnten ihre Behandler nicht mehr frei wählen. Stattdessen müssten sie auf ein von den Kassen vorselektioniertes Versorgungsangebot zurückgreifen.

Von praxisambulant zu spitalambulant
Damit nicht genug: Der Bundesrat will auch den Kantonen mehr Steuerungsgewalt einräumen. Für jedes medizinische Fachgebiet können die Gesundheitsdirektionen künftig Höchstzahlen festlegen. Nach welchen Kriterien ist unklar. Die KKA befürchtet behördliche Willkür. Wirtschaftlich schwache Kantone könnten geneigt sein, Höchstzahlen bewusst zu tief anzusetzen, um das Angebot auszudünnen. Umso unverständlicher ist es, dass der Bundesrat den Kantonen gar noch ein restriktiveres Regulierungsinstrument in die Hand geben will: den sofortigen Zulassungsstopp. Steigen die Kosten in der Chirurgie je Versicherte im Kanton Zürich schneller als im Aargau oder im gesamtschweizerischen
Durchschnitt, könnte der Kanton Zürich ortsansässigen Chirurgen den Wechsel in die Arztpraxis verbieten. Diese Bestimmung ist problematisch. Dem blossen Kostenfokus könnten Fehlentscheide folgen. Führen Fachärzte neue Behandlungsmethoden oder grossflächige Präventionsprogramme ein, die zusätzliche Kosten generieren, werden sie abgestraft. Mehr noch: Der leichte Zugang zum ambulanten medizinischen Angebot, den die Patientinnen und Patienten schätzen, steht auf dem Spiel. Verschwinden immer mehr Arztpraxen von Spezialisten, bleibt ihnen nur noch der Weg ins nachweislich teurere Spitalambulatorium. Damit würde der Bundesrat gar seine eigenen Ziele durchkreuzen, die er in der Gesundheitsstrategie 2020 festgehalten hat.

Mehr Studienplätze, mehr Berufsverbote
Mit der zweijährigen Wartefrist sendet der Bundesrat widersprüchliche Signale an die kommende Ärztegeneration. Er fördert mit Millionenbeträgen neue Studienplätze in der Humanmedizin, um dann den fertig ausgebildeten Medizinern den Sprung in die eigene Praxis zu verbauen. Je strikter die Auslegung, desto verheerender die Wirkung: Die bewusste Lockerung des Vertragszwangs verunsichert junge Ärztinnen und Ärzte massiv. Berufliche Karrieren lassen sich nicht planen, wenn temporäre Berufsverbote drohen. Die Folge: Gut möglich, dass zahlreiche Jungärzte davon absehen, in die freie Praxis zu gehen. Sie wählen lieber die sichere Anstellung am Spital. Noch schlimmer: Hoffnungsvolle Talente könnten abgehalten werden, eine medizinische Laufbahn einzuschlagen.

Ärzteschaft mit einfachen Alternativen
Dass Bund und Behörden die ärztliche Zulassung für den ambulanten Sektor steuern müssen, wird von der Ärzteschaft nicht bestritten. Anders als der bundesrätliche Vorschlag, der auf administrative Hürden und mehrstufige Kontrollen abstellt, fordern die Ärzte vernünftige Regelungen. Ärztinnen und Ärzte sollen nur zugelassen werden, wenn sie drei Qualitätskriterien erfüllen: Erstens: Sie haben mindestens drei Jahre an einer anerkannten Weiterbildungsstätte praktiziert. Zweitens: Sie weisen nach, dass sie sich auf ihrem Fachgebiet regelmässig fortbilden. Drittens: Sie legen einen Sprachtest ab. Ob Deutsch, Französisch oder Italienisch: Ärzte weisen nach, dass sie die Sprache beherrschen, die in ihrem Versorgungsgebiet gesprochen wird.

Der Vorteil dieser Zulassungskriterien: Sie lassen sich einfach umsetzen und überprüfen. Und sie sind im Sinne der Patienten, weil sie auf deren Sicherheit abzielen. Noch hat der Bundesrat Zeit, nachzubessern. Nur wenn der Bundesrat administrative Hürden abbaut, widersinnige Bestimmungen beseitigt und sich zur freien Arztwahl bekennt, wird sein Modell mehrheitsfähig.